Radiation therapy and androgen deprivation in the management of high risk prostate cancer

The combined use of radiation therapy (RT) and androgen deprivation for patients with localized high-risk prostate cancer is commonly accepted as the standard treatment among uro-oncologists. Preclinical studies have provided rationale for the use of this combination. Additionally, results of phase 3 studies using conventional doses of RT have supported the combined approach. Other phase 3 studies have also shown a benefit for using higher doses of RT; however, the role of androgen deprivation in this context is not clear. The optimal duration of the androgen deprivation, in both the neoadjuvant and adjuvant setting, is still under investigation. This article critically reviews the data on the use of RT combined with androgen deprivation for the treatment of high-risk prostate cancer with emphasis on the results of phase 3 trials.

O uso de FDG-PET/TC scan no planejamento da radioterapia em câncer do pulmão não de pequenas células / Use of FDG-PET/CT scan in the planning of radiation therapy for non-small cell lung cancer

Radioterapia é uma importante alternativa de tratamento curativo em pacientes com câncer do pulmão não de pequenas células. Entretanto, pulmões são muito sensíveis à radiação e isto aumenta a importância em se delimitar o volume a ser irradiado com precisão. Ultimamente, a tomografia por emissão de pósitron (PET) e a tomografia computadorizada (TC) são feitas de forma combinada, e a literatura sugere que seu impacto no planejamento da radioterapia é significativo. Ao se utilizar exames de PET/TC no planejamento da radioterapia é importante reconhecer e adaptar-se às diferenças entre os equipamentos de diagnóstico e de tratamento. Este texto discute alguns dos problemas técnicos que devem ser resolvidos quando se incorpora PET no planejamento radioterápico.

Radiation therapy represents an important alternative for curative treatment of patients with nonsmall cell lung cancer. However, an accurate definition of the volume to be irradiated becomes even more important, considering that lungs are highly sensitive to radiation. Most recently, combined FDG-PET/CT scan has been utilized, and the literature reports its significant role in the planning of radiation therapy, since it seems to influence the target-volume delineation in cases of lung cancer. Differences between diagnostic and treatment equipments must be taken into consideration when FDG-PET/CT scan is utilized in the planning of radiation therapy. The present study discusses some of the many technical problems that must be solved when PET is incorporated into the planning of radiation therapy for non-small cell lung cancer.

Tratamento do câncer de pequenas células de pulmão: doenca limitada: resultados de uma única instituicão / Treatment of limited stage small-cell lung cancer: results from a single center

OBJETIVO: Relatar os resultados de tratamento de pacientes com câncer de pulmão de pequenas células com doenca limitada (CPPC-DL), num período de dez anos, numa única instituicão, para controle de qualidade e comparacão com dados de literatura. MATERIAIS E MÉTODOS: Entre janeiro de 1992 e dezembro de 2002, 101 pacientes portadores de CPPC-DL completaram tratamento em nossa instituicão. Seus resultados foram revistos e incluíram quimioterapia, radioterapia, a seqüência dos dois tratamentos e o uso de irradiacão profilática cerebral (PCI). A radiacão foi administrada com dose mediana de 45 Gy em 1,8 a 2 Gy por fracão. A dose mediana de PCI foi de 25 Gy em dez fracões. RESULTADOS: O seguimento mediano foi de 50,6 meses e a idade mediana dos pacientes foi de 63 anos. Houve 85 mortes confirmadas, 5 pacientes foram perdidos de seguimento e 11 estavam vivos. O tempo de sobrevida mediano foi de 11 meses, a sobrevida global em dois e cinco anos foi de 25,5 por cento e 10 por cento, respectivamente. Não houve diferenca significante na sobrevida global em dois ou cinco anos segundo a idade e sexo dos pacientes. Também não houve diferenca significante na sobrevida global entre os pacientes que realizaram PCI ou não, ou foram tratados em dois períodos diferentes (1997-2002 vs. 1992-1996). CONCLUSAO: Os resultados de tratamento dos pacientes portadores de CPPC-DL na nossa instituicão refletem as constantes mudancas no manuseio do CPPC. Nossa sobrevida global em dois anos de 25,5 por cento é semelhante a outros resultados uni-institucionais publicados, mas menor que os resultados de 47 por cento a 54 por cento recentemente publicados por grupos cooperativos.

Hipofracionamento no câncer de próstata / Hypofractionated radiotherapy in the management of prostatic cancer

A radioterapia é uma opção terapêutica padrão para o tratamento radical do câncer de próstata localizado. Umamelhora nos índices terapêuticos, através da elevação da dose total do tratamento pelas irradiações, tem sidoexaustivamente pesquisada nos últimos anos, com o auxílio de modernos e mais precisos sistemas de planejamentoe de tratamento. Recentemente, um interesse renovado sobre o uso do hipofracionamento para o tratamento docâncer de próstata pela radioterapia está sendo observado. Tal mudança de estratégia está relacionada ao novoconceito radiobiológico de que os tumores prostáticos possuem um índice α/β muito mais baixo do que previamenteestimado. O hipofracionamento, portanto, parece ser uma opção terapêutica interessante para este tumor, tendoem vista a possibilidade de melhora do índice terapêutico com uma alteração na dose diária de radioterapia. Estetrabalho avalia criticamente o valor do hipofracionamento nos tumores prostáticos malignos.

Biochemical failure as single abnormality in patients with prostate cancer following radical treatment with external radiotherapy: follow-up without immediate treatment

INTRODUCTION: Biochemical failure has been defined as 3 consecutive increases in PSA following curative treatment of prostate cancer. The appropriate management in such cases is controversial. The most usual treatment has been early introduction of hormones. Such patients will live for many years and hormone therapy causes important secondary effects and increases costs. The guideline in our Department of Radiotherapy has been to follow up, with no initial therapy, cases with low PSA and short PSA doubling time. The present study reports this experience. MATERIALS AND METHODS: 528 patients with localized prostate cancer were treated by radical approach between 1992 and 1999, with external radiotherapy, with or without adjuvant hormone therapy. After a median follow-up of 77 months, there were 207 (39 percent) cases with biochemical failure, 78 of which were followed without therapy after the identification of biochemical failure. All of them were asymptomatic patients and had negative radiographic examinations or did not have imaging exams requested since they presented a favorable outcome. The follow-up included at least 2 annual visits with physical examination and PSA. RESULTS: Of the 78 patients with biochemical failure followed without initial therapy, 7 died from other causes than prostate cancer and the remaining 71 cases were alive and asymptomatic in the last follow-up. Prognostic factors previous to radiotherapy such as stage and Gleason score were not considered when deciding for follow-up without initial therapy in these cases. The most significant aspects considered for this decision were low PSA value (median PSA on the last visit for the 78 cases was only 3.9 ng/mL) and a slow PSA doubling time (in the present experience the median PSA doubling time was 22.5 months). CONCLUSION: There seems to be space for expectant management, without initial hormone therapy, in patients with prostate cancer who present biochemical failure and are asymptomatic after radical external radiotherapy. This decision is important, since early introduction of hormones brings late effects and is expensive. Prospective and randomized studies are required to define this issue.

Metástase cerebral: tratamento paliativo com radiocirurgia / Brain metastasis: palliative treatment with radiosurgery

O artigo faz avaliaçäo de 52 pacientes com metástase cerebral tratados com radiocirurgia estereotática na Universidade McGill, em Montreal. A radiocirurgia foi realizada com a técnica dinâmica em que, ao mesmo tempo, giram a mesa e a cabeça do acelerador linear de 10 MV. Todos os pacientes (56 tratamentos ao todo) foram tratados com um único isocentro e uma dose única mediana de 1800cGy na periferia da metástase. Em 88 por cento dos casos a radiocirurgia foi usada após falha de tratamento radioterápico fracionado em todo cérebro. Todos os 52 casos tiveram avaliaçäo com CT pós radiocirurgia. O seguimento mediano foi de 6 meses (variou entre 1 e 37 meses e a taxa de resposta, parcial ou completa foi de 64 por cento. Apenas 4 pacientes (7 por cento) tiveram algum tipo de complicaçäo tardia relacionada ao tratamento. Estes achados väo de encontro com dados da literatura. A radiocirurgia é tratamento pouco agrassivo, bem tolerado e com alta taxa de resposta para lesöes locais e pode ser útil para pacientes selecionaods. O seu valor definitivo, como tratamento único ou combinado com radioterapia em todo cérebro, está sendo avaliado de forma prospectiva e randomizada

Radiocirurgia estereotática no tratamento paliativo das metástases cerebrais / Stereotactic radiosurgery in the paliative treatment of brain metastases

Entre outubro de 1988 e novembro de 1993, 57 pacientes com metástase cerebral foram tratados com radiocirurgia estereotática na Universidade McGill, Canadá. Quatro pacientes foram excluídos dessa análise, deixando, portanto, um total de 53 pacientes (com 57 lesões) avaliáveis. A radiocirurgia foi realizada com a técnica da rotação dinâmica, que utiliza acelerador linear isocêntrico de 10 MV. Dose mediana de 1.800 cGy foi dada numa única fração. Em 89 por cento dos casos a radiocirurgia foi utilizada após falha do tratamento radioterápico convencional. Com seguimento mediano de seis meses, a taxa de resposta foi de 65 por cento. O tratamento foi bem tolerado e apenas quatro pacientes (7 por cento) desenvolveram complicações tardias relacionadas ao tratamento, sendo que uma paciente necessitou de craniotomia para remoção de uma área de radionecrose. Em geral, a radiocirurgia estereotática parece ser tratamento efetivo e seguro para selecionados pacientes com doença metastática cerebral recidivada pós-tratamento convencional. O seu valor como forma única de terapis na metástate cerebral isolada está sendo agora avaliada em estudos prospectivos.

"Tratar todos os campos por dia?" - Questionando um velho dogma (ou, radioterapia na pelve: especulações sobre fracionamento) / Treating all fields in every radiotherapy session? - Questionig the old dogma

Há mais de vinte anos Wilson e Hall publicavam artigo sugerindo que todos os campos fossem tratados em cada sessão de radioterapia (RT), baseados em cálculos que envolviam o conceito de NSD (ou TDF). O artigo considerava tratamento feitos com cobalto a uma SSD=70cm. Começava mais um tradicional dogma da RT: da necessidade de se irradiar todos os campo todos os dias. no Brasil, a maioria dos serviços trabalha com unidade de cobalto ou aceleradores lineares de baixa energia, em que esta necessidade é mais forte. Entretanto, o grande volume de pacientes e as filas de espera acabaram forçando-nos a não tratar todos os campos por dia. Particularmente, os campos pélvicos têm sido planejados com quatro campos (tijolo), mas apenas dois têm sido irradiados diariamente, em forma de rodízio... No sistema de rodízio mencionado, mesmo o valor de TDF dos tecidos subcutâneo dos campos AP-PA não chega a esse número. Isso talvez explique o fato de não aparecer fibroses, apesar de várias análises sobre esses conceitos e questiona o elho dogma da obrigatoriedade de se irradiar todos os campos por dia.

Radiocirurgia estereotáxica / Estereotactic radiosurgery

A radiocirurgia é uma tecnica de irradiaçäo que nos ultimos anos vem se tornando mais frequentemente utilizada. De inicio realizada apenas em poucos e superespecializados centros, devido à extremamente sofisticada e cara aparelhagem. A introduçäo das tecnicas radiocirurgicas com o acelerador linear fez com que esse procedimento pudesse ser agora realizado na maioria dos grandescentros de radioterapia. Alguns dos requerimentos essenciais para a radiocirurgia incluem a localizaçäo acurada da lesäo a ser tratada, o calculo tridimensional da dose, a precisäo da irradiaçäo no alvo predeterminado e um acentuado gradiente de dose fora do volume-alvo. Nesse trabalho, os princípios, as indicaçöes, uma descriçäo sucinta das principais tecnicas e os resultados terapeuticos iniciais da radiocirurgia, numa variedade de patologias, säo discutidos.

Altas doses de VP-16, ciclofosfamida e irradiaçäo corpórea total hiperfracionada seguida de transplante alogeneico de medula óssea: um regime agressivo e bem tolerado no tratamento de neoplasias hematológicas de mau prognóstico

No período de agosto/86 a fevereiro/87, três pacientes foram tratados com VP-16-1800 mg/m2, em infusäo única em 26 horas no dia -6, seguida por Ciclofosfamida (EDX) 50 mg/Kg/d nos dias -5 -4 e -3. Irradiaçäo corpórea total (ICT) - 1000 cGy em 5 fracçöes de 200cGy nos dias -2, -1 e 0. O transplante de medula óssea (TMO) foi realizado no dia 0 utilizando doadores HLA compatíveis. O estudo incluiu três pacientes: um paciente portador de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) em 1ª recaída medular; um paciente portador de Leucemia Mielóide Crônica (LMC) em 2ª fase crônica e um paciente portador de LLA em 2ª remissäo. a idade variou entre quatro e 29 anos. A principal toxicidade apresentada por este regime foi mucosite severa que ocorreu nos três pacientes. Todos os três pacientes apresentaram ulceraçöes orais e um deles apresentou diarréia hemorrágica com volume superior a dois litros. Em todos os pacientes o quadro se resolveu nas três semanas que se seguiram ao TMO Um paciente apresentou alteraçöes eletrocardiográficas significativas sem, entretanto, ocorreram manifestaçöes clínicas de cardiotoxicidade. A eficácia do regime pode ser testada no paciente em recaída que permanece em remissäo 210 dias pós-TMO. No paciente portador de LMC houve eliminaçäo do cromossomo Ph1. Concluímos que VP-16/EDX/CT é um regime eficaz e bem tolerado no tratamento de neoplasias hematológicas

Carcinoma do laringe: análise dos resultados de 57 pacientes, estádios III e IV, tratados com cirurgia e radioterapia radicais / Carcinoma of the larynx: analysis of results of 57 patients, staging III and IV treated by radical surgery and radiotherapy

No período de janeiro de 1981 a dezembro de 1983, 57 pacientes matriculados no Instituto Nacional de Câncer com carcinoma avançado do laringe foram tratados com cirurgia e radioterapia radicais. A regiäo supraglótica foi a mais comumente atingida. A taxa de controle local foi de 79% e a sobrevida atuarial em 5 anos foi de 55%. Dez pacientes (17,5%) falharam à distância. O significado prognóstico do estádio T, comprometimento nodal, margens cirúrgicas e tempo decorrido entre a cirurgia e o início da radioterapia foi avaliado. Nenhum desses fatores influiu no controle loco-regional, mas os tumores N2 apresentaram pior sobrevida quando comparados aos N0(36% vs 76%; p = 0,02). Os achados desse estudo sugerem que a abordagem cirúrgica inicial deva ser mais conservadora e que a dissecçäo radical do pescoço näo parece favorecer o controle local nem reduzir a mortalidade

Tratamento combinado nos tumores avançados do rinofaringe / Combined treatment in advanced nasopharyngeal neoplasms

No período entre outubro de 1982 e agosto de 1984, 30 pacientes com carcinoma epidermóide do rinofaringe, estádios III (26,5%) e IV (73,5%), receberam uma combinaçäo de radioterapia (6.500 a 7.000cGy/7 a 7,5 semanas) e quimioterapia com 5-Fluorouracil (750mg/m*2, por infusäo contínua, dias 2 a 4), Mitomicina-C (10mg/m*2, endovenoso, dia 1) e Methotrexate (30mg/m*2, endovenoso, dia 1). A idade mediana foi de 40 anos e 20 pacientes eram do sexo masculino. Lindoepitelioma foi diagnosticado em 66,5% dos casos. O seguimento mínimo foi de 24 meses. As sobrevidas global e livre de doença em 48 meses foram de 49% e 35%, respectivamente. Dos 28 pacientes avaliáveis, 75% obtiveram resposta local completa. O índice de recidiva local foi de 9,5%. Falha à distância foi observada em 31% dos casos. O número de complicaçöes foi alta e inclui mucosite (grave em 52%), xerostomia, infecçäo (dois casos fatais de septicemia). Apesar da alta taxa de respostas completas obtidas, a pouca influência que isso exerceu na curva de sobrevida e o número elevado de complicaçöes nos levam a contra-indicar a terapia combinada como tratamento de rotina nesses tumores. Um estudo randomizado é necessário para estabelecer essa questäo

Fatores prognósticos no carcinoma do colo de útero: estadio III / Prognostic factors in carcinoma of the cervix uteri: stage III

Um total de 148 pacientes com carcinoma do colo de útero, estádio III, encaminhadas ao Serviço de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer, no período de janeiro de 1975 a dezembro de 1979, foram avaliadas numa tentativa de se estabelecer possíveis fatores prognósticos no grupo. A extensäo da invasäo parametrial foi o fator prognóstico mais importante, com a sobrevida das pacientes com invasäo unilateral sendo significativamente superior àquelas com invasäo bilateral (p < 0,005). A presença de anemia também mostrou ser de importância prognóstica e todos os esforços devem ser feitos para manter a hemoglobina acima de 12gm. Apesar de que pacientes com mais de 50 anos de idade tenham tido uma sobrevida melhor, essa diferença näo alcançou significado estatístico. A extensäo da invasäo parametrial parece ser o fator prognóstico mais importante e deve ser sempre levada em consideraçäo quando da elaboraçäo de novos estudos

Cirurgia conservadora e radioterapia no tratamento do câncer da mama / Conservative surgery and radiotherapy in the treatment of breast cancer

No período de janeiro de 1973 a dezembro de 1983, 59 pacientes com carcinoma da mama, tratadas conservadoramente, foram encaminhadas ao serviço de radioterapia do Instituto Nacional de Câncer. A idade média do grupo foi de 53 anos (variaçäo: 24 a 83 anos), com 50 porcento das pacientes em pré-menopausa. O estadiamento clínico revelou 13 pacientes com tumores T1, 34 com tumores T2 e três com tumores T3. Em nove pacientes essa informaçäo näo pôde ser obtida. A axila estava clinicamente positiva em 10 casos e foi cirurgicamente estadiada em 29 pacientes com um número médio de linfonodos retirados de 14,2 (variaçäo: 2-36). A correlaçäo clínica/cirúrgica foi de 63 porcento. Após tumorectomia (56 porcento das pacientes), quadrantectomia (39 porcento), ou biópsia (3 porcento), as pacientes eram submetidas à irradiaçäo de todo o parênquima mamário com dose de 5000 cGy seguida de reforço sobre o leito tumoral (1000-2000 cGy). Todas as pacientes foram tratadas com cobaltoterapia e elétrons. As cadeias linfáticas foram irradiadas em 48 porcento dos casos. A sobrevida aos 5 anos foi de 78 porcento com 64 porcento das pacientes sobrevivendo livre de doença (local e à distância) ao término desse período. Quatro pacientes (7 porcento) falharam na mama, três (5 porcento) na axila e nove (15 porcento) à distância. O resultado cosmético foi considerado excelente e bom em 60 porcento dos casos e isso foi observado mais freqüentemente nas pacientes tratadas com tumorectomia. O tratamento conservador do câncer de mama parece ser uma opçÝo aceitável de tratamento para essa patologia. A näo mutilaçäo do órgäo näo altera os resultados e oferece à paciente um resultado cosmético extremamente satisfatório.

Radioterapia nos tumores glóticos iniciais / Radiotherapy in initial glotic tumors

No período de janeiro de 1961 a junho de 1982, 58 pacientes com carcinoma epidermóide (estádios I e II) de corda vocal foram tratados na Seçäo de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer. A idade média do grupo foi de 59 anos. Todos os pacientes foram seguidos por um período mínimo de dois anos (controle mediano de 34 meses). Radioterapia foi o método terapêutico empregado, reservando-se cirurgia para as falhas de tratamento. Recidiva loco-regional ocorreu em 10,3% dos casos, com 7,3% pertencendo aos estádios T1s e T1a e 17,6% aos estádios T1b e T2. Cirurgia foi capaz de controlar 75% dos pacientes que falharam o tratamento inicial. A sobrevida global foi de 77% e 57% aos cinco e dez anos, respectivamente. A sobrevida corrígida para doença intercorrente e o aparecimento de um segundo tumor primário foi de 95% aos cinco e dez anos. O aparecimento de um segundo tumor primário ocorreu em 6,8% (4/58) dos pacientes e, em todos casos, esse aparecimento aconteceu dentro dos primeiros cinco anos após o tratamento inicial. A grande maioria dos pacientes (91,3%) teve a preservada e considerada boa ou regular em 72,4% e 18,9% dos casos, respectivamente. Somente um paciente apresentou complicaçäo grave que requereu manuseio cirúrgico. Radioterapia é um método eficaz de tratamento para os tumores iniciais da corda vocal e deve ser considerada sempre o tratamento de escolha

Aspectos dosimétricos da irradiaçäo de meio corpo / Dosimetric aspects of half body irradiation

O uso da irradiaçäo de meio corpo (IMC) no tratamento das metástases ósseas disseminadas e como tratamento adjuvante de certas patologias malignas tem sido empregado cada vez mais freqüentemente. A eficácia desse método terapêutico já foi perfeitamente demonstrada por vários autores. Como o método consiste no emprego de campos grandes de irradiaçäo e distância fonte superfície superior a 110 cm, é fundamental que os parâmetros dosimétricos, para cada aparelho utilizado, sejam especialmente avaliados. No Eldorado 78, utilizado no Instituto Nacional de Câncer, a homogeneidade do feixe de radiaçäo foi medida ao longo dos eixos céfalo-caudal e transversal bem como ao longo da diagonal. A planura do feixe foi considerada adequada em todas essas medidas, näo havendo necessidade de construçäo de filtros homogeneizadores. A IMC pode ser utilizada como método paliativo de tratamento num grande número de pacientes. A sua dosimetria é simples e facilmente realizável na maioria dos centros de radioterapia

Granuloma eosinófilo do osso: o papel da radioterapia / Easinophilic granuloma of the bone: the role of radiotherapy

Analisam-se os prontuários de 13 pacientes com granuloma eosinófilo do osso matriculados no Serviço de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, no período de 1964 a 1983. A doença afetou o sexo masculino em sete casos e o feminino em seis. A idade média foi de 18 anos, com uma variaçäo entre 2 a 40 anos. Períodos de seguimento variaram de 9 meses a 18 anos. O comprometimento ósseo foi único em sete pacientes (54%) e múltiplo em seis (46%). O osso mais comprometido foi o parietal (cinco pacientes - 38%), seguido do fêmur em quatro pacientes (31%). Todos os pacientes receberam radioterapia com Cobalto-60 ou radioterapia convencional. As doses-tumor variaram de 800 rads a 3000 rads. Controle local foi obtido em 76,5% dos pacientes (13/17 lesöes tratadas). Em pacientes com menos de 15 anos de idade, 1200 rads foram suficientes para controle da doença. Para os adultos, o controle local foi obtido com 2000 rads. Em nove pacientes (69%) completo desaparecimento das lesöes ósseas foi alcançado pós-radioterapia. O período médio de regeneraçäo óssea foi de 10 meses (variando de dois a 28 meses). Somente um paciente faleceu; o óbito decorreu de doença intercorrente. A radioterapia é uma forma eficaz de tratamento para granuloma eosinófilo comprometendo o osso, embora novas lesöes possam aparecer mais tarde, mesmo quando cura total é obtida nas lesöes únicas

Sinoviossarcoma: experiência de 17 anos do Instituo Nacional de Câncer / Synoviosarcoma: 17 year experience of the Instituto Nacional de Câncer

Os casos de sinoviossarcoma matriculados no Instituto Nacional de Câncer no período de 1962 a 1978 foram analisados. Um total de 27 pacientes tiveram suas histórias revistas. A idade média do grupo foi de 28 anos. Quatorze pacientes eram do sexo feminino. Em 16 pacientes apenas tratamento cirúrgico foi realizado. Oito pacientes receberam cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia. Um paciente recebeu somente monoquimioterapia e dois outros näo completaram o tratamento proposto. A sobrevida em cinco anos foi de 4%, sendo a sobrevida mediana 16 meses. Trinta e sete por cento dos paciente apresentavam recidiva local e 74% metástase à distância, sendo o pulmäo o órgäo mais freqüentemente acometido. A alta incidência de doença metastática indica a necessidade de esquema quimioterápico eficaz. O tratamento conservador do tumor primário é uma nova avenida a ser explorada

O tratamento conservador do câncer da mama: uma nova era / The conservative treatment of breast cancer: a new era

Apesar dos grandes avanços na área médica, os resultados do tratamento do câncer da mama näo se modificaram nesses últimos 50 anos. Isto fez com que certos conceitos tidos como definitivos fossem revistos. Este trabalho analisa a evoluçäo terapêutica do câncer da mama e enfatiza as novas opçöes de tratamento, particularmente o tratamento conservador